Protokół Odbioru Rusztowania Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wykonawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot odbioru
Niniejszy protokół dotyczy odbioru rusztowania zamontowanego na terenie budowy w dniu: _______________________________.
.
2. Opis rusztowania
Typ rusztowania: _______________________________
Lokalizacja: _______________________________
Data montażu: _______________________________
Uwagi dotyczące montażu: _______________________________
.
3. Inspekcja i kontrola
Proszę o potwierdzenie przeprowadzenia inspekcji przez osobę uprawnioną:
Imię i nazwisko inspektora: _______________________________
Data inspekcji: _______________________________
Wyniki inspekcji: _________________________________________
.
4. Zgłoszenie usterek
W przypadku stwierdzenia usterek, proszę wymienić rodzaj i lokalizację usterek:
Rodzaj usterki: _______________________________
Lokalizacja: _______________________________
Opis: _________________________________________
.
5. Oświadczenie wykonawcy
Wykonawca potwierdza, że rusztowanie zostało zamontowane zgodnie z przepisami oraz normami bezpieczeństwa.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w razie pytań pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wykonawcy: _______________________________
Podpis inspektora: _______________________________