Sprostowanie Dokumentacji Medycznej

Sprostowanie Dokumentacji Medycznej Wzór jest dostępne w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować wniosek o sprostowanie dokumentacji medycznej, wprowadzając wszystkie istotne dane i finalizując proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Sprostowanie Dokumentacji Medycznej – Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres placówki: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot zgłoszenia

Niniejsze zgłoszenie dotyczy sprostowania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby/moja dokumentacja medyczna, która zawiera błędne informacje.

2. Opis sytuacji

Zgodnie z moimi zapisami w dokumentacji, zauważam następujące nieprawidłowości:

Data wizyty: _______________________________

Błędne informacje: _______________________________

Proszę o poprawienie ich na: _______________________________

3. Dlaczego sprostowanie jest konieczne

Sprostowanie jest niezbędne z uwagi na:

– Prawidłowe skierowanie na dalsze leczenie

– Zapewnienie rzetelności danych w przypadku przyszłych wizyt

4. Termin sprostowania

Proszę o dokonanie sprostowania w terminie do: _______________________________

5. Konsekwencje braku działania

W przypadku niepodjęcia działań w wyznaczonym terminie, zastrzegam sobie prawo do zgłoszenia sprawy do odpowiednich organów, w tym Rzecznika Praw Pacjenta.

6. Podstawa prawna

Podstawą prawną wystąpienia o sprostowanie są przepisy Ustawy o ochronie danych osobowych oraz Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

7. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

8. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować sprostowanie dokumentacji medycznej do swoich potrzeb.
Wzór sprostowania dokumentacji medycznej zostanie przekształcony na PDF zgodnie z poniższym przykładem. Dokument można również zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W razie jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się skonsultowanie się z prawnikiem specjalizującym się w sprawach medycznych, aby upewnić się, że wszystkie detale są prawidłowo przedstawione.

Sprostowanie Dokumentacji Medycznej

1. Dane Wnioskodawcy

Wnioskodawca:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Opis Dokonanego Sprostowania

Opis sprostowania:

– Niniejsze sprostowanie dotyczy dokumentacji medycznej z dnia [data], dotyczącej [pacjenta: Imię i nazwisko] i zawiera następujące poprawki [dokładny opis poprawek, np. „zmiana diagnozy na…”].

– Wnioskodawca wskazuje powód sprostowania: [powód, np. „błędne dane w dokumentacji”].

3. Zgoda Pacjenta

Zgoda pacjenta:

– Pacjent [imię i nazwisko] wyraża zgodę na dokonanie sprostowań w swojej dokumentacji medycznej i potwierdza, że zapoznał się z treścią sprostowania.

4. Dane Lekarza

Dane lekarza:

– [Imię i nazwisko lekarza]

– [Specjalizacja lekarza]

– [Numer telefonu/email lekarza]

5. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wszyscy uczestnicy niniejszego sprostowania zobowiązują się do jego przestrzegania, a wszelkie spory wynikające z tego dokumentu będą rozstrzygane w polubowny sposób.

– W sprawach nieuregulowanych w tym sprostowaniu mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.

6. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Lekarz: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz przydatne informacje oraz zasoby dotyczące Sprostowania Dokumentacji Medycznej:

Gov.pl (Wzór wniosku o sprostowanie dokumentacji) Vitalabo (Wniosek o zmianę danych osobowych) Dokmed24 (Sprostowanie karty informacyjnej) Polisa.med.pl (Sprostowanie dokumentacji medycznej)