Pozwolenie Na Wyjazd Dziecka Za Granicę Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot pozwolenia
Niniejsze pozwolenie dotyczy wyjazdu dziecka za granicę w celu: _______________________________.
Data wyjazdu: _______________________________
Data powrotu: _______________________________
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Cel wyjazdu
Cel wyjazdu: _______________________________
Miejsce docelowe: _______________________________
W przypadku wyjazdu z kimś innym niż rodzic: _______________________________
.
4. Oświadczenie rodziców/opiekunów
Ja, niżej podpisany/a: _______________________________
Potwierdzam, że zgadzam się na wyjazd dziecka za granicę na warunkach opisanych w niniejszym dokumencie.
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________
.
5. Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za dziecko: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
6. Informacje dodatkowe
Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące wyjazdu: _______________________________
.